图解社保医保报销比例

2018-05-22    社保医保    【本页移动版】

用户疑问

在回答用户的问题之前,我们需要知道社保医保的报销比例:

以北京医保卡为例

简单说,社保医保的门诊报销比例中,有一定的起付线和报销比例,最高限额为2万;而在社保医保的住院报销比例中,同样有一定的起付线和报销比例,最高限额为10万,一旦超过10万,便属于大病报销的范围, 最高为30万。

而用户提到的医保报销V型图就是医疗费用进行项目分类细化,分析社保医保报销。

于是小新进行以下分解,内容如下:

医疗费

V型图的面积代表我们所有的医疗费用,这些全部都是可以报销的吗?

假设马大姐生病住院花费了40万,那么这个红色部分就代表马大姐花费的40万医药费。

除掉起付线

医保报销是有起付线的,起付线以下的部分都需自己承担。门诊和住院的起付线是不同的,不同的地区起付线也是不同的,医院级别不同,起付线也是不同的,一般起付线设置在300-1800元不等。

以北京社保医保为例,马大姐在40万的医疗费用中要分开门诊和住院费用,在报销门诊费用时,扣除掉起付线,剩余的部分才能进行报销,同理,住院费用亦是。

最高限额

起付线以上的费用就可以全部报销了?不是,社保医保报销还有限额,就是封顶线,在最高限额以上的部分也需自己承担。每个地区的社保医保设置限额是不同的,社保保险类别不同,最高限额也不同,住院报销一般最高限额为30万,门诊报销一般为2万。

马大姐在疾病住院医疗方面花费超过了30万,那么超过的部分,就需要马大姐自己承担了。

自付部分

封顶线以下,扣除起付线后的费用是不是就可以报销了。答案肯定是否。小新在上面也说了,社保医保报销是有报销比列的,也就是在报销的金额中还需自己承担一部分,就是自付比例。地区不同、社保保险类别不同、医院等级不同,自付比例都不同,一般会设在10%左右。

马大姐报销的项目:门诊报销=(门诊医疗费用-起付线)×(100%-自付比例);住院报销=(封顶线-起付线)×(100%-自付比例)。

自费内容

是不是觉得经过一番扣除之后,剩下的部分应该全报了吧?社保医保对药品和治疗项目有严格的规定,也就说在治疗过程中用到一些进口药、特效药、医疗设备、医疗服务项目等,费用昂贵不说,社保医保完全不报,称为自费项目,所以说最中间的部分才是真正报销的部分。

马大姐:住院报销=(封顶线-起付线-自费内容)×(100%-自付比例)。

经过这样重重计算和扣除之后,对于小病来说,报销还是可以的,因为很难用到一些自费项目。而一旦生的是大病,自费内容会占比很大,其实报销下来,患者仍然要承担很大的医疗费用,又应该怎么办呢?

商业保险

现今商业保险的作用已不能忽视,社保医保不能报销的部分,商业保险可以进行二次报销,给予补偿。

起付线:现在很多医疗险中都含门诊报销,意外门诊报销和疾病门诊报销都可,这样可以报销起付线的部分,减少开支。

自付部分:住院医疗险中大多都含有住院津贴,每天支付患者一定的金额,进行补偿。

自费内容和封顶线(最高限额)以外:因为涉及两者的,一般都是大病或重病,可以进行投保健康险和重疾险。一旦确诊,立即给付。比如:百万医疗险(1年期)可以进行疾病报销治疗;重大疾病保险有长有短,一经确诊,符合保险合同,根据约定保额进行赔付,帮助治疗,后期康复和弥补损失。

小新提醒:社保医保是事后报销,也就是花费过大量的金额后才给予报销,而商业保险先赔付后治疗。

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