医疗保险,哪种更适合你?

2016-11-11    权益保障    【本页移动版】
【引子】尽管手下的员工没有提,但是老李这两天还是盘算着该给兄弟们买些医疗保险了。老李的建筑装潢公司在业内的口碑非常好,来自建筑之乡南通的他知道搞装潢的艰辛,所以他对跟他一起来南京闯天下的兄弟们都很好。随着工程的越接越多,慕名加入到老李公司的业内高手也越来越多,但是人一多,工程中发生的意外也多了起来。这两个月也许是天热大家干活有点浮躁的缘故,兄弟们受伤的特别多,不是锯子蹭了腿,就是锤子砸了手。老李倒不是心疼他给受伤的兄弟看病花的医疗费,这些个事情发生了,给他很大的震动:都是靠手艺吃饭的,一旦有弟兄出了什么大意外伤残了,那以后的日子可怎么办?光担心也没用,得行动起来做点实事。这不,老李这几天都在打听社会医疗保险和商业医疗保险的事情。通过各方面的了解,老李对两者的特点和区别有了比较清楚的认识———

  1 社会医疗保险

  社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立统筹基金。

  社会统筹医疗保险组成:缴费基数为M:员工工资性收入+津贴。单位每年交纳8%M;员工个人每年交纳2%M;

  单位缴费8%6.6%至7%进入统筹账户(1%至1.4%进入个人账户)住院费用;

  个人缴费2%2%进入个人账户(加上单位缴费1%至1.4%)门诊费用。

  假设:某单位一位30岁的员工年收入为2万元,办理社会医疗保险后,单位每年缴纳1600元;员工自己每年交纳400元。

  个人账户由两部分组成:个人交纳的400元+单位交纳的160元(按规定35岁以下为1%;35以上为1.4%)其余的1440元全部进入统筹账户。

  注:住院费用从统筹账户中报销,金额每人都一样;门诊费用从个人账户(即医保卡)中扣除,每人不一样。

  特点:具有低水平,广覆盖的特点,缴费以低水平的绝大多数单位和个人能承受的费用为准,广泛覆盖城镇所有单位和职工,不同性质单位的职工都能享有基本医疗保险的权利。参保人员完成缴费年限后可以终身享受。其次基本医疗保险具有双方负担,统账结合的特点;以以收定支,收支平衡为原则。

  优势:按统一标准享受待遇。同样的准入条件,收费标准相同,享受的待遇也相同,不存在高低差别。员工门诊费用可从个人账户中扣除,扣完以后由员工自行付费。员工住院费用按比例报销:1万元费用三级医院报销86%;1万至2万元费用三级医院报销88%;2万至4万元费用三级医院报销92%。如果员工连续几年不生病个人账户资金可以累计滚存。

  缺陷:每一次住院有一个基本起付线的免赔额,分别为:一级医院500元,二级医院750元,三级医院1000元,这些费用需要员工自行承担。甲类药和乙类药按比例报销,进口药不予报销,超过4万元保障额度就得自行付钱。

  2 商业医疗保险

  商业保险指通过订立保险合同运营,以营利为目的的保险形式,由专门的保险企业经营;商业保险关系是由当事人自愿缔结的合同关系,投保人根据合同约定,向保险公司支付保险费,保险公司根据合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。

  特点:商业医疗保险是兼有着社会保障作用的一种特殊商品。企业或职工自愿参加,保险费用完全由个人负担(单位愿意负担除外)。目前南京市场上的商业医疗保险赔付的方式可以分为两种:一种是费用型保险,一种是补贴型保险。费用型保险是指保险公司根据合同中规定的比例,按照投保人在医疗中的所有费用单据上的总额来进行赔付,如果在社会基本医疗保险报销,保险公司就只能按照保险补偿原则,补足所耗费用的差额;反过来也是一样,如果在保险公司报销后,社保也只能补足费用差额。补贴型保险又称定额给付型保险,与实际医疗费用无关,理赔时无须提供发票,保险公司按照合同规定的补贴标准,对投保人进行赔付。无论他在治疗中花多少钱,得了什么病,赔付标准不变。一般来说,商业医疗保险能较好的满足中高收入者高层次的医疗需求,但其医疗保险费用较高,保险公司对参保人身体条件有一定要求,对病种有严格的限制,且有一定的享受年限限制。

  优势:有较强的选择性。单位可以根据员工从事不同的工作类型,参保不同类型的商业保险,而遵循的原则是“多投多保,少投少保,不投不保”。

  缺陷:一旦过了投保期限,哪怕是过期了一天,如不及时续保就得不到任何保障(针对短期型的险种)。

  3 社会医疗保险与商业保险的主要区别

  1.两者属性不同:商业保险是由保险人与投保人共同按照自愿原则签订合同来实现的,保险业经营者以追求利润为目的,独立核算、自主经营、自负盈亏。社会保险是国家社会保障制度的一种,目的是为人民提供基本的生活保障,以国家财政支持为后盾,是一种非赢利性质的社会福利事业。

  2.保险对象和作用不同:商业保险是指被保险人根据生命不同阶段、身体不同部分或根据可能出现的危险进行投保,以获得一定的经济补偿,以减轻损失。社会统筹医疗保险主要以劳动者为保险对象,当劳动者因患病就医而支出医疗费用时,由社会保险部门给予基本补偿。

  3.权利与义务对等关系不同:商业保险的权利与义务是建立在合同关系上,只要与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳了保险费,其成员就能获得相应的保险金给付的请求权,保险金额的多少取决于所缴保险费数额的多少,即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系,表现为多保多收益,少保少收益,不投不保。而社会统筹保险的权利与义务关系建立在劳动关系上,只要劳动者履行了为社会劳动的义务,就可以享受社会统筹保险待遇,其缴纳保险费用,接受保障,都是由国家立法直接规定的,所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系。更多表现为低保障广覆盖。

  4.两者的保障程度不同:商业保险的保障范围由投保人、被保险人与保险公司协商确定,不同的保险合同项下、不同的险种,被保险人所受的保障范围和水平是不同的。而社会统筹医疗保险的保障范围一般由国家事先规定,风险保障范围比较窄,保障的水平也比较低。这是由它的社会保障性质所决定的。

  4 专家建议合理投保

  保险专家指出,社会医疗保险是竞争社会的避风港,能为劳动者提供最“基本”的医疗保障,但保障程度很有限。而商业保险也是社会保障的一部分,投保人可以根据投保险种享受到不同保额的保费。两者相比各有其优势,各有其弊端。

  如生活中出现有一些小的疾病,咳嗽、感冒挂个水之类的小毛病社会医疗保险的门诊费用就可以解决了,万一员工发生了重大的疾病或意外时,对家庭经济无疑会造成巨大的打击,这时候仅仅靠社会医疗保险是不够的,此刻商业医疗保险体现出了它的重要性。它解决的不仅仅是医药费用的报销,而是提供一种保障。

  保险专家表示,如果企业有经济实力,在为员工办理了社会统筹医疗保险之外,另行购买部分商业保险作为补充是最好的,这对员工无疑是福音。如果一定要权衡两者之间的优劣势,只能说,对于从事危险性相对较高的职业来说,选择合适的商业医疗保险是至关重要的,因为保险是一种行之有效的转嫁风险的方法。

  据南京保险公司的相关人士介绍,目前从事危险性相对较高的职业人员投保一般都是由公司投保团体险,个人有投保意识的很少,因为高危职业出现危险概率高,建议如果条件允许,个人可以在公司投保的基础上再自行投保,多投保绝对不是坏事。 
推荐文章