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手术室自查汇报

2013-08-02 自查报告  
  
  手术室进行自查,现汇报如下:
  
  一,工作制度方面:
  
  建立和健全了手术室各级人员的职责,参观制度,手术室安全用药制度,差错事故防范制度,药品管理制度等22项工作制度,并严格执行各项制度与操作流程。
  
  二,消毒隔离方面:
  
  1、无菌物品专柜放置,离地面 20cm,距墙5cm,柜内每日擦拭保持清洁,无积灰,并有相应的明显标志;无菌物品清洁、干燥,保持在有效期内,按灭菌日期先后顺序摆放,位置固定并有明显标签,无菌包外有物品名称,有效期的起止时间,包内有指示卡。
  
  2、一次性无菌物品集中定点专柜放置,包装无破损,均保持在有效期内。
  
  3、灭菌物品的盛器均有侧孔,消毒后侧孔与下孔均已关闭,储槽开启后有开启日期,时间并签名,开启后的有效期均保持在24小时内。
  
  4、手术间每日用500mg/l有效氯擦拭手术床,无影灯,医学专用机,手术台面,墙面,地面。紫外线照射消毒;每台手术毕均用消毒液擦拭手术床,无影灯,桌面台面与地面,每周五进行总消毒,房间通风,消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面,紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时,强度定期监测。
  
  5、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂,定期进行浸泡消毒。
  
  三、药品物品管理方面:
  
  急救物品与药品定放置,湿化瓶保持清洁干燥,并定期消毒;吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好,抢救车保持清洁,急救物品药品与示意图相符,定点放置,专人保管,数量统一,药品均在有效期内,用后及时补充,每日清点登记。各种仪器设备专人保管,定期进行监测,及时进行维修。
  
  四、护理文书书写方面:
  
  按要求填写手术护理记录单,手术所用器械与敷料均两人核对认真记录,无涂改,刀刮,胶粘,涂黑等,术前,术中,术后均有清点并记录。各种登记本及时登记。
  
  不足之处,表现在:
  
  (1)手术患者病历中,无入院评估单。
  
  (2)常规检查单上,无血型报告单。建议与检验科沟通。
  
  五,建筑布局和内部设施。
  
  供应室:现配有压力蒸汽灭菌器一台,在环境方面基本达到了规范的要求,环境清洁,布局较合理,划分明确。回收物品分类后进行清洗,检查,包装,灭菌,消毒。无菌物品包装方法,器械摆放,器械包重量以及包装所用材料达标,包内有化学指示物。
  
  由于条件所限,在有些方面也存在不足,具体表现在:
  
  (1)供应室距离手术室较远,无菌物品运输存在污染风险。
  
  (2) 无菌物品存放设施和运送设备,消毒灭菌监测材料无许可批件。
  
  (3)去污,检查,包装设备配置欠缺,清洁剂,酶洗剂欠缺。
  
  (4)供应室没有物品回收工具,器械清洗池暂缺。
  
  (5)由于清洗器械主要以手工清洗为主,我院手术较少,所以没有机械清洗设备。干燥主要用消毒的擦布进行擦拭,检查主要以目测为主,对清洗不干净的物品,重新处理。(自查报告 )在无菌包外包装上有待改进,包外密封专用胶带尚未应用,无菌物品存放环境和发放程序有待改善。
  
  (6)对物品的清洗和消毒的监测有待提高,缺乏对压力蒸汽灭菌的质量监测,虽然有化学监测但缺乏物理和生物监测。
  
  (7)无健全的持续质量管理体系,清洗,消毒,灭菌操作过程无记录,消毒监测和灭菌质量监测资料没有保存。
  
  手术室:建筑布局流程较合理,建筑面积和环境基本达标,通道设置合理,照明基本达标,有应急备用电源。手术室内基本设备,药品配备齐全,仪器,设备,器械等物品完好无损并处于备用状态,手术室内有冷暖设施和空气消毒设备,刷手间有洗手池和非触式水龙头,功能可以满足需求。
  
  不足之处,具体表现在:
  
  (1) 非触式手消毒装置欠缺。
  
  (2) 空气消毒机尚未安装。
  
  (3)医学专用机流量表漏气存在安全隐患,建议检查维修。
  
  (4) 紫外线消毒车,暂缺消毒灯管2根。
  
  (5)手术室门后无固定设备,建议安装固定阀门。
  
  (6) 手术室限制区,半限制区,女更衣室,男更衣室墙面无插座,无法进行空气消毒。
  
  (7)手术器械:不锈钢盆型号太大,建议更换成小号盆。
  
  (8)手术室暂缺标准化外科洗手图谱。
  
  (9)心电监护仪,除颤仪,氧气筒暂缺
  
  (10)手术患者计费,耗材体系尚未建立。
  
  六,一次性物品购入质量监测检查。
  
  (1)一次性物品使用前,细菌抽检和监测未实施,无记录。
  
  (2)手术衣,手术包,吸引器连接管,规格,质量不符合标准,建议予以更换。
  
  (3)拖鞋,鞋套,明胶海绵,6.5号橡胶手套暂缺。
  
  七,感染预防与控制
  
  手术室有严格的管理规定,要求进出人员必须按要求着装,按手卫生规范进行外科洗手,手术中应严格执行无菌技术操作原则。手术间有清洁消毒措施,。医疗废物按规定处理,锐器回收符合规范要求,手术使用的各种器械,及敷料,能够达到灭菌要求,有灭菌效果监测。不足之处,表现在:
  
  (1)手术室院感控制制度尚未建立。
  
  (2)质控小组,院感考核与持续改进尚未实施。